La Plateforme Territoriale d'Appui

Soutenir l’organisation des parcours de santé complexes

Coordonner le repérage et l’évaluation sanitaire et sociale :

des situations complexes par des outils et des procédures partagés.

Coordonner et suivre les interventions autour du patient : 

• appui à la concertation pluri-professionnelle,
• aide à l’organisation, à la planification et à la coordination des interventions,
• recherche et mobilisation d’une expertise
• spécifique ( gériatrie, psychiatrie, soins palliatifs…),
• soutien pour l’activation des aides sociales et médico-sociales et des aides pour l’aidant.

Fournir un appui pour les admissions et sorties d’établissements de santé et médico-sociaux :

• préparation de l’admission du patient ( modalités d’entrée, transport, documents administratifs, suspension des interventions au domicile…),
• transmission au service concerné de l'établissement de santé d’informations sur l’état de santé et la situation sociale du patient (synthèse de la situation générale, identification des intervenants existants…),
• appui à l’organisation anticipée du retour à domicile

Soutenir les pratiques et les initiatives professionnelles

Pour les professionnels du territoire

• élaboration et diffusion d’outils partagés pour le repérage, l’évaluation, l’orientation et le suivi des situations complexes,
• aide à l’élaboration et à la diffusion de protocoles pluri-professionnels et de recommandations de bonnes pratiques, notamment pour l’entrée et la sortie d’hospitalisation,
• repérage de points de rupture dans les parcours et de besoins non couverts sur le territoire,
• appui à l'élaboration et à la mise en œuvre de programmes d'éducation thérapeutique du patient (ETP)